Berikut Ini Contoh Surat Permohonan Pindah Sekolah, contoh ini diambila dari Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta, yang tentunya dapat digunakan pula di daerah lainnya. Bagi Anda yang membutuhkan silahkan di copy Contoh Surat Permohonan Pindah Sekolah berikut ini.
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Yth. Kepala SD
/MI
………………………
…………………………………….
….
di
……………..
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Orang Tua
dari siswa :
Nama : ……………………………………………………
Nomor Induk : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Siswa Kelas : ……………………………………………………
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke
sekolah
………………………………..
………………
. di Desa/Kelurahan ………………………
……………………….
Kecamatan ………………………………..
..
. Kabupaten/Kota …………………………….
………………….
Provinsi …………………………
……………..
dengan alasan …………………………………………..
…….
..
Atas perhatian dan kerja sama
Bapak / Ibu Kepala Sekolah
, kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ………………………………..
Hormat kami,
………………………………………..
Nama Lengkap
Orang Tua
*) Coret yang tidak perlu.
KOP SEKOLAH / MI
Format : S-13
N
PSN
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : ……………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ………………………………
Kecamatan ………………………………………………………………………………….
Kab/Kota …………………………………………………………………………………….
Provinsi ………………………………………………………… menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………
Nomor Induk : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : Lak-laki/Perempuan *)
Siswa Kelas : ……………………………………………………
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar ……………………………….
di ……………………………………. dengan alasan ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.
Demikian Surat Keterangan Pindah Sekolah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,….
…………………………
Kepala Sekolah
………………………………………..
NIP. ………………………………….
*) Coret yang tidak perlu.
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah
ini
, isian di bawah ini harap diisi dan
dikirim
kembali ke
pada kami.
”
—————————————————–
——————————————————-
NPSN
KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
NAMA SEKOLAH
:
…………………………………………………
STATUS SEKOLAH
:
…………………………………………………
ALAMAT
:
…………………………………………………
DESA/KELURAHAN*)
:
…………………………………………………
KECAMATAN
:
…………………………………………………
KAB/KOTA*)
:
…………………………………………………
PROVINSI
:
…………………………………………………
DITERIMA TANGGAL
:
…………………………………………………
DI KELAS
:
…………………………………………………
……………………………………….
Kepala Sekolah
………………………………………..
NIP. ………………………………….
*) Coret yang tidak perlu.
SURAT KETERANGANFORMASI KELAS
Nomor : ……………………………………………
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ………………………………
……………………………
Kecamatan ………………………………………………………………………………….
……………………….
Kab/Kota …………………………………………………………………………………….
………………………
Provinsi ………………………………………………………..
……………………………
.
………………………
menerangkan bahwa
keadaan kelas tahun pelajaran 2016/2017 sebagai berikut
:
No.
Kelas
Jumlah Siswa
Keterangan Formasi*
1
I
2
II
3
III
4
IV
5
V
6
VI
*ada formasi / tidak ada
Berdasarkan data formasi tersebut, kami bersedia menerima pindahan siswa dari sekolah ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,.
…………………………
Kepala Sekolah
………………………………………..
NIP. ………………………………….
*) Coret yang tidak perlu.
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH SD KE LUAR KOTA YOGYAKARTA / LUAR PROPINSI )
No.
Syarat yang harus dilengkapi
Keterangan
1
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah ( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Form sudah disediakan oleh petugas
2
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 )
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
3
Surat Keterangan Berkelakuan Baik
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
4
Foto Copy Raport
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
Rangkap 2
dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan.
dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk mengurus ke Dinas Pendidikan setempat sesuai sekolah tujuan.
untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH SD DALAM SATU WILAYAH KOTA YAGYAKARTA )
No.
Syarat yang harus dilengkapi
Keterangan
1
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah ( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Form sudah disediakan oleh petugas
2
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 )
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
3
Surat Keterangan Berkelakuan Baik
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
4
Foto Copy Raport
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
Rangkap 2
dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan
dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk mengurus ke Dinas Pendidikan setempat sesuai sekolah tujuan.
untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH MASUK KE SD DI WILAYAH KOTA YAGYAKARTA)
No.
Syarat yang harus dilengkapi
Keterangan
1
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah Masuk
( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Form sudah disediakan oleh petugas
2
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 )
dari Kepala Sekolah yang ditinggalkan
Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto Copy)
3
Surat Rekomendasi/ Keterangan Pindah dari Dinas Pendidikan Kota yang ditinggalkan
Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto Copy)
4
Surat Keterangan Berkelakuan Baik
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto Copy)
5
Surat Keterangan Formasi Kelas ( Jumlah Siswa )
dari Sekolah Tujuan di Yogyakarta
Asli 1 lembar
6
Foto Copy Raport
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
Rangkap 1
dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan.
untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD
Commentaires